Come i fattori umani nell’assistenza sanitaria contribuiscono alla prevenzione dei danni

“Come si progetta e si gestisce un sistema che ha al suo centro esseri umani relativamente incoerenti? “1.

Il Dott. Tim Kane, co-direttore e fondatore di Practical Patient Safety Solutions (PPSS) e consulente chirurgo ortopedico presso il Portsmouth NHS Trust, Regno Unito, ha approfondito la complessità di questa domanda nella sua presentazione al BD Multidisciplinary Advanced Course on Vascular Access (MACOVA ) 2022.
I fattori umani nell’assistenza sanitaria svolgono un ruolo importante nella qualità del trattamento che i pazienti ricevono e il Dott. Kane lo ha ribadito presentando 12 casi in cui i pazienti sono deceduti a causa di errori prevenibili.1
Quindi, come si fa a standardizzare un sistema costituito da individui che, secondo il dottor Kane, operano in modo incoerente e inaffidabile?1

La realtà dei danni prevenibili al paziente

Secondo l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), oltre il 10% dei pazienti subisce danni durante l’assistenza.2 Inoltre, il 12% dei danni prevenibili ai pazienti provoca invalidità permanente o morte.3
Dal 1° aprile 2018 al 31 marzo 2019, il servizio sanitario nazionale del Regno Unito ha segnalato 496 eventi “mai”, definiti come incidenti, che “non si sarebbero verificati se gli operatori sanitari avessero attuato le linee guida nazionali esistenti o le raccomandazioni sulla sicurezza”.4
Più recentemente, dal 1º aprile 2022 al 28 febbraio 2023, sono stati segnalati 356 eventi “mai” definiti come incidenti.5
“Quali sono le conseguenze di questa situazione?” ha chiesto il Dott. Kane.1 “Sì, è davvero molto diffusa.”
I pazienti e le loro famiglie sono le vittime principali, ma insieme a loro soffrono anche il personale, la reputazione degli operatori sanitari e le finanze istituzionali.1
Per quanto riguarda quest’ultimo punto, il 15% di tutte le spese e attività ospedaliere nei Paesi OCSE può essere attribuito al trattamento di condizioni dovute alla mancanza di sicurezza.6

Fattori umani nell’assistenza sanitaria: eliminare gli errori dall’equazione

La chiave per prevenire danni ai pazienti ed errori evitabili è comprendere la psicologia dell’errore, ha affermato il Dott. Kane, e questa è l’idea centrale alla base della scienza dei fattori umani.1
Il Dott. Kane ha citato il Charter Institute of Ergonomics & Human Factors, che ha definito l’approccio come “aiutare le persone a fare la cosa giusta e rendere impossibile o difficile fare la «cosa sbagliata» eliminando il potenziale per commettere errori”.1
I fattori umani nell’assistenza sanitaria includono non solo la psicologia, ma anche la comunicazione, la gestione delle risorse del team, le interfacce uomo-macchina (liveware-hardware) e le interfacce uomo-software (ad es. procedure, documenti, etichettatura).1
Si tratta di un approccio basato su sistemi, ha affermato il Dott. Kane, e le organizzazioni ad alta affidabilità forniscono un esempio interessante di come le istituzioni sanitarie debbano funzionare per dare priorità alla prevenzione degli errori evitabili.1 Un’organizzazione ad alta affidabilità, Il Dott. Kane ha definito che:1
• Impara dagli incidenti, inclusi gli incidenti mancati, attraverso l’analisi delle cause alla radice (RCA)
• Crea e utilizza procedure operative standard valide a livello di sistema (SOP)
• Forma il personale sul “perché” e sul “come” alla base di tali SOP
• Monitora la conformità del personale e delle condizioni in prima linea
Si tratta di un cambiamento rispetto alla cultura della colpa; invece di concentrarsi sull’individuo coinvolto nell’errore, la colpa viene attribuita al sistema stesso.1
“Nessuna organizzazione ad alta affidabilità userebbe un termine come “evento mai accaduto” quando le cose vanno male”, ha detto il Dott. Kane. “È un esercizio per puntare il dito e distoglie l’attenzione dalla responsabilità condivisa e dall’apprendimento che si può ottenere.”1

Ulteriori informazioni sulle organizzazioni ad alta affidabilità: come migliorare l’affidabilità dell’assistenza sanitaria, di Sir David Dalton

Informazioni sul BD MACOVA 2022

Il BD MACOVA 2022 si è tenuto a Berlino dall’8 al 10 giugno e ha accolto oltre 300 ospiti e 31 relatori provenienti da 35 Paesi.
L’evento vanta il coinvolgimento di leader nell’accesso vascolare (VA) e ha lo scopo di condividere la loro esperienza e conoscenza della gestione dell’accesso vascolare (VAM) con coloro che desiderano espandere l’uso dei dispositivi di accesso vascolare e dei servizi che forniscono nei rispettivi ospedali.

Il tema di quest’anno è stato dedicato alla creazione di una comunità VA di VAM-bassador (Ambasciatori della gestione dell’accesso vascolare) per favorire il cambiamento e il miglioramento degli outcome nei pazienti.

Ulteriori informazioni su MACOVA 2022: Sviluppo di un team di accesso vascolare: una misura unica non va bene per tutti

Riferimenti