Valutazione delle linee guida “Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC) 2015” alla luce delle evidenze in evoluzione sull’uso di cateteri centrali a inserzione periferica (PICC) nelle unità di terapia intensiva (UTI)

Pubblicazione scientifica: Pinelli F, Little A, Kokotis K, Alsbrooks K, Pittiruti M. Assessment of the MAGIC recommendations in the context of evolving evidence based on the use of PICC in ICU. J Vasc Access. 2021 Oct 23:11297298211048019. doi: 10.1177/11297298211048019. 

Introduzione – Le linee guida MAGIC

I dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD), compresi i cateteri centrali tunnellizzati e non tunnellizzati (CICC), i cateteri centrali a inserzione femorale (FICC) e i cateteri centrali a inserzione periferica (PICC), sono frequentemente utilizzati nelle unità di terapia intensiva (UTI). Tuttavia, questi dispositivi sono associati al rischio di complicanze, quali le infezioni ematiche associate ai cateteri centrali (CLABSI) e le trombosi correlate al catetere (CRT).¹

L’obiettivo delle linee guida MAGIC (Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)2 del 2015 è quello di definire indicazioni appropriate per l’inserzione, la gestione e la cura dei PICC. Le linee guida MAGIC sono state sviluppate da un panel multidisciplinare di esperti che hanno elaborato i criteri per l’uso dei PICC, dopo aver esaminato sistematicamente la letteratura scientifica pertinente e gli scenari, in base alla popolazione di pazienti, all’indicazione per l’inserzione e alla durata di permanenza.² L’appropriatezza dell’uso dei PICC in ciascuno scenario è stata messa a confronto con quella di altri dispositivi di accesso venoso.

Il panel MAGIC ha concluso che, per le infusioni compatibili con la via periferica, l’uso dei PICC non è appropriato se la durata di permanenza è di cinque giorni o meno.2 Per una durata di permanenza dai 6 ai 14 giorni, è preferibile l’uso di cateteri midline o di cateteri endovenosi periferici ecoguidati.² I CICC non tunnellizzati sono preferibili ai PICC per una durata di permanenza di 14 giorni (o meno) in pazienti critici, mentre per i pazienti oncologici, i PICC sono stati ritenuti appropriati per l’infusione di agenti con proprietà irritanti o vescicanti, indipendentemente dalla durata di permanenza.²

Esame della fondatezza delle linee guida MAGIC

Lo scopo di questa revisione, pubblicata sul Journal of Vascular Access da Pinelli et al, è quello di riesaminare la fondatezza delle linee guida MAGIC e la loro applicabilità nella pratica clinica attuale.¹ Nella revisione vengono discussi argomenti, come ad esempio: le limitazioni della procedura metodologica della tecnica Delphi utilizzata; l’attenzione su evidenze obsolete di qualità non ottimale; i dubbi sulla fondatezza di molte raccomandazioni sulle pratiche PICC e la mancanza di considerazione degli unique patient.¹

Secondo gli autori della revisione, i problemi principali delle linee guida MAGIC possono essere riepilogati come segue: ¹

Valutazione di alto livello:

• Eccessiva variabilità di scenari clinici, che compromette la fondatezza delle linee guida.
• Nessuna valutazione della qualità degli studi.
• Oltre il 33% degli studi risaliva a più di 10 anni fa, mentre la definizione di diverse linee guida importanti relative alle pratiche cliniche risaliva agli ultimi 10-15 anni.
• Bassa partecipazione di esperti con esperienza diretta di PICC.
• Distribuzione geografica degli esperti limitata (l’80% dei membri del panel provenivano dagli Stati Uniti, di cui il 60% da un solo stato americano).

Rischio di trombosi o infezione:

• Discussione limitata sulle strategie volte a ridurre al minimo il rischio di complicanze legate al catetere.
• Discussioni basate su studi obsoleti che non rappresentano la pratica attuale.
• Recenti evidenze di alta qualità confermano che il rischio di infezione e di trombosi sintomatica è basso nei pazienti in terapia intensiva.

Considerazioni relative ai pazienti

Mancanza di un adeguato fondamento logico a favore dei CICC rispetto ai PICC, in quanto non sono prese in considerazione condizioni cliniche speciali.

Conclusioni

Gli autori della revisione sostengono che, negli ultimi anni, le tecniche di inserzione e le strategie di gestione mirate a ridurre le complicanze legate ai CVAD si sono evolute considerevolmente e le linee guida MAGIC non tengono conto di questi fattori.¹ Tra tutti i cateteri centrali usati in terapia intensiva (CICC, FICC e PICC), i PICC sono affidabili e sicuri per situazioni cliniche specifiche e non possono essere sostituiti dai cateteri midline.¹ Inoltre, le linee guida MAGIC non prendono in considerazione problemi attuali legati alla pandemia da COVID-19. La riduzione dell’uso dei cateteri centrali, prevista dalle linee guida MAGIC, potrebbe non essere fattibile nelle unità di terapia intensiva, che sono sempre più a corto di risorse e che, pertanto, ricorrono sempre più all’uso di cateteri centrali.¹

Gli autori raccomandano pertanto la revisione delle linee guida MAGIC e concludono che la scelta del dispositivo di accesso vascolare deve essere basata su considerazioni cliniche specifiche e su attuali evidenze scientifiche, e non su timori motivati da dati obsoleti.¹

Riferimenti