Gestion ou intervention ? Définir le traitement de fibroadénomes
En tant que clinicien, vous saurez déjà que les fibroadénomes sont des grosseurs mammaires bénignes se composant de tissu fibreux ou glandulaire. Ils sont assez courants, et près de 25 % des patientes présentent également des lésions multiples2. Les grosseurs fibroadénomes sont principalement influencées par les hormones féminines dans l’organisme, et peuvent donc varier en taille au long du cycle menstruel, puis régressent ou disparaissent généralement chez les femmes après la ménopause2.
Les fibroadénomes se caractérisent par des grosseurs caoutchouteuses, mobiles, bien définies et fermes. Cependant, le diagnostic clinique seul n’est pas toujours précis2. Les tumeurs phyllodes bénignes et malignes peuvent avoir une apparence similaire à celle d’un fibroadénome et il existe des cas où l’adénocarcinome et le carcinome canalaire ont été pris pour un fibroadénome2.
En tant que technicien, vous pourriez donc être inquiet à l’idée d’un diagnostic erroné – quelles sont les conséquences d’une erreur pour vos patientes ? Ici, nous espérons vous donner confiance en vos convictions professionnelles et vous aider à décider si la gestion ou l’intervention est la meilleure voie à prendre pour votre patiente.
Retour aux principes fondamentaux
Historiquement, avant le milieu des années 1980, le retrait chirurgical de tous les fibroadénomes présumés était une pratique standard pour écarter la possibilité d’une malignité2. Il est alors devenu évident qu’une politique de surveillance des fibroadénomes chez les femmes de moins de 35 ans était sûre si les résultats d’une biopsie à l’aiguille fine n’avaient montré aucune cellule cancéreuse2 . De nos jours, les chercheurs évaluent si les femmes de moins de 25 ans nécessitent une biopsie, quelle qu’elle soit, si l’échographie et les résultats cliniques sont compatibles avec un fibroadénome2.
En tant que clinicien, il est important de réaliser une évaluation minutieuse des facteurs de risque pour décider quelles grosseurs peuvent être surveillées sans danger et quelles grosseurs doivent être retirées. Dans une étude de 723 patientes, 94 % de celles dont on pensait qu’elles avaient un fibroadénome ont reçu un bon diagnostic avant l’exérèse chirurgicale2.
Qui peut être observée sans danger et sans retrait?
En plus d’une biopsie, si votre patiente a moins de 35 ans, il existe plusieurs façons de déterminer si son affection peut être surveillée sans danger plutôt que retirée. Si la grosseur de votre patiente est égale ou inférieure à 2,5 cm, qu’elle est mobile et qu’elle est bien délimitée, vous pouvez conclure sereinement que la grosseur peut être surveillée sans danger2. Fixez des rendez-vous réguliers avec votre patiente pour vous assurer de ne pas passer à côté d’un changement de taille ou de mouvement de la grosseur.
L’échographie peut avoir un bon degré de précision pour aider à diagnostiquer des fibroadénomes. La forme souvent ovale des lésions bénignes est un facteur de caractérisation par rapport aux fibroadénomes. Les lésions bénignes ont tendance à avoir un bord clair, une orientation parallèle à la surface de la peau, sont hypoéchogènes ou isoéchogènes, ont un renforcement postérieur sans microcalcifications ou changements dans le tissu environnant2. Il est important que vous utilisiez des examens échographiques pour rechercher ces facteurs et en faire part à vos patientes, car ils peuvent déterminer le choix du type de traitement.
Quand le retrait d’un fibroadénome doit-il être conseillé ?
L’âge de votre patiente est le seul facteur le plus utile dans l’évaluation et la prédiction du risque de carcinome. Avoir plus de 35 ans est un facteur de risque de lésion agressive statistiquement significatif2. Il n’est donc pas possible d’effectuer le diagnostic simplement à l’aide d’un examen physique et d’une imagerie sans préparation. Une biopsie est donc nécessaire. Il peut s’agir d’un facteur essentiel que vous et votre patiente souhaitez considérer.
En outre, si votre patiente indique que son fibroadénome lui provoque une gêne ou une douleur, qu’il est particulièrement grand ou qu’il déforme sa poitrine, vous pouvez conseiller un retrait1 .
Il est possible que votre patiente suggère un retrait si elle est particulièrement préoccupée par une malignité, et c’est souvent une précaution prise par tout clinicien prudent. Vous pouvez toutefois rassurer votre patiente (et votre propre conscience professionnelle), le carcinome ou cancer invasif est très rare. En fait, la majorité du très petit nombre de cas a été signalée avant l’utilisation intensive du système BI-RADS de 1993 de l’American College of Radiology, qui a amélioré la précision d’interprétation et de compte-rendu des mammographies2.
Lors de la biopsie de fibroadénomes, si les résultats montrent un néoplasme fibroépithélial, un néoplasme fuso-cellulaire ou d’autres conclusions incertaines, un niveau de préoccupation accru est important2. Un tel résultat peut vous conduire vous et votre patiente à convenir que le retrait de la lésion est la meilleure voie d’action. Ce plan d’action devrait également être envisagé lorsqu’il y a désaccord dans la triple évaluation de la grosseur mammaire (examen clinique et antécédents, études par imagerie et biopsie)2. Dans ce cas, une nouvelle biopsie est essentielle, et peut-être un retrait complet pour réduire tout risque.
Quelles options de retrait sont les mieux adaptées à ma patiente ?
Grâce aux technologies et dispositifs récemment mis au point, les traitements des lésions mammaires peuvent désormais être mini-invasifs, en utilisant des techniques sous guidage par imagerie3— un important progrès pour les cliniciens et les patientes. En tant que clinicien, vous serez heureux de savoir que les fibroadénomes sont parfaitement adaptés aux techniques d’ablation mini-invasives en raison de leur emplacement superficiel4. Toutefois, il existe bien sûr plusieurs options (qui ne sont pas toutes mini-invasives) pour les retirer.
Ablation
Le retrait des fibroadénomes à l’aide de techniques comme la cryoablation est particulièrement utile si la grosseur de la patiente est inférieure à 2 cm4. Les techniques d’ablation comprennent les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), l’ablation par radiofréquence et l’ablation par laser. L’HIFU est une technique non invasive ne nécessitant pas l’insertion d’une sonde ou d’une aiguille et permettant donc d’éviter les effets secondaires potentiels que sont la formation de cicatrices et la perte de volume mammaire4.
Exérèse mammaire assistée par aspiration (VABE)
L’exérèse mammaire assistée par aspiration (VABE) sous échoguidage peut être utilisée en milieu ambulatoire pour retirer un fibroadénome. Cela rassurera vos patientes pouvant être inquiètes à l’idée d’une intervention plus lourde, et veillera à ce qu’elles puissent poursuivre la plupart de leurs activités quotidiennes presque immédiatement. La VABE est un traitement relativement nouveau, mais elle s’est avérée être une alternative efficace à l’exérèse chirurgicale et présenter un faible taux de récidive et des effets secondaires minimes 1.
Exérèse chirurgicale ouverte
Il s’agit d’une option qui nécessitera une discussion approfondie avec votre patiente. S’agissant d’un traitement plus invasif avec des complications comprenant des saignements, une infection de la plaie, et parfois un aspect esthétique insatisfaisant4, elle ne doit pas être considérée à la légère. L’exérèse chirurgicale ouverte requiert une anesthésie générale, qui peut ne pas convenir à certaines patientes selon leurs antécédents médicaux, leur âge et/ou une éventuelle obésité. Par conséquent, elle est généralement considérée comme un «dernier recours» pour retirer un fibroadénome et doit seulement être proposée si les autres types de traitement ne conviennent pas à votre patiente.
Il convient cependant de souligner que de futures recherches permettront de définir davantage les meilleures techniques de retrait des fibroadénomes pour chaque patient. L’anxiété de la patiente à l’égard d’une grosseur mammaire sera bien sûr un facteur dans votre décision, en tant que clinicien, de retirer ou non la grosseur. Une évaluation minutieuse des facteurs de risque décrits dans cet article peut aider à rassurer vos patientes et vous aider à prendre une décision parfaitement éclairée quant à la façon de gérer le fibroadénome. Si le retrait du fibroadénome est convenu, il est vital que vous discutiez des différentes options, notamment de leurs avantages et effets secondaires potentiels, avec votre patiente afin de parvenir à un choix éclairé.
Pour de plus amples informations sur les affections mammaires et les options de retrait, parcourez notre centre d’aide.
Références
- Hamilton P., Sally A., Lee C.M. et al 2014 Ultrasound-guided excision of fibroadenomas: 9 years’ experience in a British breast unit. Breast Cancer Research, 16(Suppl 1):P21
- Hubbard J.L., Cagle K, Davis J.W., et al 2015 Criteria for excision of suspected fibroadenomas of the breast. The American Journal of Surgery 209, 297-301
- Tomkovich K 2014 Interventional Radiology in the Diagnosis and Treatment of Diseases of the Breast: A Historical Review and Future Perspective Based on Currently available Techniques. AJR:203, Oct p. 725-733
- Kovatcheva R., Gugliemina JN., Abehsera M., et al 2015 Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma – a multicentre experience. Journal of Therapeutic Ultrasound 3:1.