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Préserver la sécurité du patient et réduire les erreurs de connexion

Les erreurs d’administration de médicaments de type « mauvaise voie » peuvent avoir des conséquences catastrophiques, y compris la paraparésie, la paraplégie ou le décès.1,2

Ces types d’erreurs surviennent généralement à la suite d’erreurs de connexion, lorsque le médicament est administré par une mauvaise voie, comme l’administration d’une péridurale par voie intraveineuse, l’administration d’un médicament intraveineux par voie péridurale ou l’administration d’un médicament destiné à une administration intraveineuse par voie intrathécale à la place.1,3,4,5

Le rôle des connecteurs Luer dans les erreurs de type « mauvaise voie »

Les systèmes de connexion Luer standardisés utilisés aujourd’hui ont été conçus pour assurer des connexions hautement fiables et exemptes de fuites entre les tubes, les seringues et les autres accessoires.3,4,5 Ils présentent une configuration mâle-femelle universelle qui peut être utilisée sur différents types d’équipements médicaux.3 Cette utilisation universelle a toutefois été identifiée comme une cause principale d’erreurs d’administration de médicaments de type mauvaise voie.4,6,7

Plus d’informations à ce sujet : Pratiques d’anesthésie régionale – Perspective d’une enquête européenne

Erreurs de connexion neuraxiale

La conception simple et fonctionnelle des connecteurs Luer contribue à leur facilité d’utilisation.3,5,8 Cependant, ces caractéristiques de conception rendent également possibles les connexions erronées entre voies d’administration des médicaments.3,5,8

Une analyse de 133 études de cas portant sur une période de 20 ans, de 1999 à 2019, a montré que l’événement le plus fréquemment rapporté impliquait l’administration d’une anesthésie péridurale par voie intraveineuse (29,2 % des événements) ; 27,7 % des événements impliquaient l’administration d’un médicament intraveineux par voie péridurale ; et 25,4 % des événements résultaient d’un médicament destiné à l’administration intraveineuse, mais administré par voie intrathécale.1

Quelle est l’ampleur de ces impacts ? Voici quelques exemples :

  • Dans une enquête menée auprès d’unités d’anesthésistes obstétriques au Royaume-Uni, 20 % des unités ont signalé une connexion accidentelle de solutions d’anesthésiques locaux aux systèmes intraveineux (IV) et 7 % ont signalé l’administration par voie péridurale de médicaments destinés à l’administration IV.9
  • Sur 2 ans (2006-2008), 6,6 % (n = 40) de tous les incidents critiques d’anesthésie pédiatrique au Royaume-Uni ont été classés comme « mauvais médicament », « mauvaise voie d’administration » ou « mauvaise dose » 10

Le NHS remplace les connecteurs Luer par une option plus sûre

Reconnaissant ces risques pour la sécurité des patients et des médicaments, l’équipe nationale de sécurité des patients du National Health Service (NHS) anglais a émis une alerte nationale de sécurité des patients demandant à tous les prestataires concernés financés par le NHS de passer aux connecteurs NRFit™ pour toutes les procédures intrathécales et péridurales, ainsi que pour l’administration de blocs régionaux, d’ici le 31 janvier 2025.11

NRFit™ est le nom des connecteurs neuraxiaux qui ont été développés pour s’aligner sur la directive ISO 80369-6, faisant partie de la série de normes 80369 pour les connecteurs de petite taille publiée en 2016.7,12 Ils sont environ 20 % plus petits qu’un connecteur Luer, et en plus du changement de taille, ils comportent également d’autres éléments de conception pour éviter les erreurs de connexion, comme par exemple un collier sur les connexions mâles coulissantes.7,13

Les modifications illustrent le concept de design « à fonction forcée », qui est essentiel dans la prévention des erreurs d’administration de médicaments – en raison de la conception du produit, il est presque impossible de commettre une erreur de connexion.14

Tendance à utiliser le code couleur jaune pour les connecteurs neuraxiaux : Outre les modifications de conception des connecteurs NRFit™, il existe également une tendance dans certaines parties du monde à utiliser la couleur jaune pour indiquer les voies neuraxiales.3,7

Plus d’informations à ce sujet : Que pouvons-nous retenir de la nouvelle enquête sur l’anesthésie loco-régionale ?

Mise en œuvre des normes et du NRFit™ :

Le Royaume-Uni est l’un des premiers pays européens à émettre une alerte nationale sur la sécurité des patients demandant à tous les prestataires financés par le NHS de passer aux connecteurs NRFit™.11 Partout dans le monde, les taux d’adoption varient, mais la plupart des pays et régions travaillent à l’élaboration de plans de mise en œuvre des normes pour les connecteurs.3,7

EN SAVOIR PLUS

Références

  1. Viscusi ER, Hugo V, Hoerauf K, F Southwick. Neuraxial and peripheral misconnection events leading to wrong-route medication errors: a comprehensive literature review. Reg Anesth Pain Med, 2021. doi:10.1136/rapm-2020-101836.
  2. Koczmara C, Hyland S, Cheng R. Epidural medications given intravenously may result in death. Dynamics. 2007;18(3):34-36.
  3. Litman RS, Smith VI, Mainland P. New solutions to reduce wrong route medication errors. Pediatr. Anesth. 2018;28(1):8-12.
  4. Block M, Horn RJ, Schlesinger MD. Reducing risk of epidural intravenous misconnections. APSF Newsletter. 2012;26(3):63-66.
  5. Cook TM. Non-Luer connectors: are we nearly there yet? Anaesthesia. 2012;67(7):784-792.
  6. Joint Commission. Managing risk during transition to new ISO tubing connector standards. Sentinel Event Alert. 2014;53.
  7. GEDSA. GEDSA Guidance on the Introduction of NRFit®. Frequently Asked Questions Neuraxial Connectors (ISO 80369-6). Published October 19, 2016 (v2). Accessed May 15, 2024. Available at: https://stayconnected.org/faqs-neuraxial-connectors-iso-80369-6/
  8. International Organisation for Standardisation (ISO). Part 6: Connectors for neuraxial applications. In: ISO 80369-6:2016 Small Bore Connectors for Liquids and Gases in Healthcare Applications. ; 2016. Accessed June 26, 2024. https://www.iso.org/obp/ui/#iso:std:iso:80369:-6:ed-1:v2:en
  9. Jones R, Swales HA, Lyons GR. A national survey of safe practice with epidural analgesia in obstetric units. Anaesthesia. 2008;63(5):516-519.
  10. MacLennan AI, Smith AF. An analysis of critical incidents relevantto pediatric anesthesia reported to the UK National Reporting andLearning System, 2006-2008. Pediatr. Anesth. 2011;21(8):841-847.
  11. NHS England. National Patient Safety Alert – Transition to NRFit™ connectors for intrathecal and epidural procedures, and delivery of regional blocks. Published January 2024. Accessed May 15, 2024. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2024/01/NRFit-NatPSA-Final-v1.pdf
  12. Brown J. The life and death of the luer. 2012. Available at: https://www.mddionline.com/life-and-death-luer. Accessed: August 29, 2019.
  13. Cook TM, Wilkes A, Bickford Smith P, et al. Multicentre clinical simulation evaluation of the ISO 80369-6 neuraxial non-Luer connector. Anaesthesia. 2019;74(5):619-629.
  14. Institute For Safe Medication Practices (ISMP). NRFit: A global “fit” for neuraxial medication safety. Published July 6, 2020. Accessed May 15, 2024. Available at: https://www.ismp.org/resources/nrfit-global-fit-neuraxial-medication-safety

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