¿Seguimiento o intervención? Cómo definir la mejor opción para el tratamiento de los fibroadenomas

Por tus conocimientos clínicos, ya sabrás que los fibroadenomas son nódulos benignos intramamarios que se componen de tejido glandular y fibroso. Son relativamente frecuentes, y en el 25% de las pacientes aparecen varias lesiones.¹ Los fibroadenomas son sensibles principalmente a las hormonas sexuales endógenas; y, por lo tanto, pueden variar en tamaño a lo largo del ciclo menstrual, con el embarazo y normalmente disminuyen o incluso desaparecen después de la menopausia.¹

Cuando son palpables, los fibroadenomas se presentan como nódulos de consistencia firme y elástica, con límites definidos y móviles. Sin embargo, el diagnóstico basado exclusivamente en la exploración física no siempre es exacto.¹ Los tumores filodes benignos y malignos pueden parecerse a los fibroadenomas, y algunos carcinomas, especialmente el subtipo molecular triple negativo, o los medulares, mucinosos y papilares, pueden presentar características clínicas similares a los fibroadenomas.¹

Así pues, como clínico, puede que la posibilidad de un diagnóstico incorrecto te preocupe: ¿qué consecuencias puede tener este tipo de error para sus pacientes? Es nuestro deseo ayudarte a consolidar tu confianza en tus capacidades profesionales y facilitarte la decisión entre el seguimiento o la intervención como mejor línea de actuación para cada una de tus pacientes.

Recuperemos la esencia

Hasta la pasada década de los 80, el tratamiento de referencia consistía en la resección quirúrgica de todos los posibles fibroadenomas con el fin de descartar la posibilidad de que fueran malignos.¹ Posteriormente, se hizo evidente que el seguimiento de los fibroadenomas sin intervención en mujeres de menos de 35 años era seguro si los resultados de la biopsia con aguja fina demostraban ausencia de células malignas.¹ Actualmente, se cuestiona que la biopsia sea necesaria en mujeres menores de 25 años, cuando los signos clínicos son compatibles con un fibroadenoma.¹

Para el clínico es importante hacer una cuidadosa valoración de los factores de riesgo con el fin de decidir qué nódulos es necesario extirpar y cuáles pueden manejarse con un mero seguimiento. En un estudio de 723 pacientes, el 94% de aquellas con sospecha de fibroadenoma fueron correctamente diagnosticadas antes de la escisión quirúrgica.¹

¿Cuándo es seguro el seguimiento sin resección?

Además de la biopsia, hay varias formas de determinar si es seguro monitorizar una paciente de menos de 35 años sin intervención. Es seguro monitorizar nódulos de menos de 2,5 cm de diámetro, móviles y de limites definidos.¹ Programa revisiones periódicas para asegurarte de que no pasas por alto ningún cambio en el tamaño o la movilidad del nódulo. Si no se han producido cambios en un periodo de dos años, no son precisos más seguimientos por esa causa.

La ecografía puede proporcionar datos que ayuden al diagnóstico de los fibroadenomas. Con frecuencia, la forma ovalada es un factor característico de las lesiones benignas y diferenciador de los fibroadenomas. Las lesiones benignas suelen tener límites bien definidos y una orientación paralela a la superficie de la piel; son hipoecoicas o isoecoicas, no presentan características posteriores, aunque en ocasiones puede haber refuerzo posterior o sombra acústica, no suelen asociar calficicaciones, con la excepción de calcificaciones groseras típicas en palomita de maíz en mamografía y habitualmente no hay cambios en el tejido circundante.¹ Es importante utilizar la ecografía para investigar la presencia de estas características, ya que pueden ser determinantes para la decisión de la actitud a seguir.

¿Cuándo se debe recomendar la extirpación de un fibroadenoma?

La edad de la paciente es el factor independiente más útil para valorar y predecir el riesgo de carcinoma, aunque el diagnóstico diferencial más importante es el de tumor filodes. La edad superior a los 35 años es un factor que aumenta la probabilidad de tumor filodes¹ y, en consecuencia, no se puede diagnosticar simplemente con la exploración física y técnicas de imagen. Un nódulo de nueva aparición o que crece rápidamente en una paciente mayor de 35 años, precisa estudio histológico para confirmar su naturaleza histológica. Este es un factor clave a tener en cuenta por el médico y la paciente.

Por otro lado, si la paciente refiere molestias o dolor asociado al fibroadenoma, si este es especialmente grande o produce deformidad en la mama, la extirpación puede ser recomendable.²

Puede que la paciente solicite la resección si se siente especialmente preocupada por el cáncer, una precaución que a menudo es compartida por clínicos igualmente aprehensivos. Pero puedes asegurar a tu paciente (y con ello tranquilizar su conciencia profesional) que la asociación de carcinoma a un fibroadenoma es muy rara. De hecho, la mayoría de los pocos casos publicados se produjeron antes de que, en 1993, se extendiera el uso del sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiólogos, con el cual se mejoró la exactitud del análisis e interpretación de la mamografía.¹

Cuando una lesión con sospecha clínica y de imagen de fibroadenoma presente hallazgos no típicos en la punción citológica o con aguja gruesa, que hagan sospechar la posibilidad de un fibroadenoma complejo, un tumor filodes o la asociación de lesiones histológicas de alto riesgo (hiperplasia atípica o neoplasia lobular), la extirpación estará indicada.¹ Esta línea de actuación también debe valorarse cuando no coinciden los resultados de la triple valoración de un nódulo mamario (exploración y anamnesis, pruebas de imagen y biopsia).¹ En este caso, es esencial realizar otra biopsia y, posiblemente, una resección completa.

¿Qué opciones son más adecuadas para la extirpación?

Gracias al desarrollo tecnológico reciente de dispositivos de biopsia percutánea, ahora es posible el tratamiento mínimamente invasivo de las lesiones mamarias mediante procedimientos guiados por técnicas de imagen³, lo que ha supuesto un gran avance tanto para los clínicos como para las pacientes. Como clínico, es importante que conozcas que las técnicas de tratamiento percutáneo mínimamente invasivas son idóneas para el tratamiento de los fibroadenomas;⁴ sin embargo, es evidente que hay diversas opciones posibles para la extirpación (no todas ellas mínimamente invasivas).

Ablación térmica

Un tipo de tratamiento percutáneo mínimamente invasivo es la ablación térmica o termoablación, mediante la aplicación de temperaturas extremas: frío (crioablación) o calor (radiofrecuencia, láser o, más frecuentemente, ultrasonidos focalizados de alta intensidad –HIFU–). Con estas técnicas el fibroadenoma no se “extirpa” de la mama, sino que se destruye “in situ”. En todas ellas es precisa la inserción de una sonda en la mama, excepto en el tratamiento con HIFU, que es una técnica transcutánea. Este tipo de tratamientos no se han generalizado lo que se esperaba en sus inicios, debido a que tienen limitaciones de tamaño (la ablación de lesiones de más de dos centímetros es dificultosa), complicaciones potenciales derivadas de la utilización de calor y frío extremos, la no posibilidad de tratar lesiones muy próximas a la piel o a la pared torácica, la persistencia de tumoración palpable (especialmente tras crioterapia), la duración de los procedimientos y el coste.4 Con independencia de las limitaciones, los resultados cosméticos habitualmente son buenos y mejores que los de la extirpación quirúrgica, ya que la cicatriz y deformidad mamaria son prácticamente inexistentes.⁴

Biopsia escisional percutánea

Son técnicas ambulatorias que se realizan con anestesia local. En las técnicas de biopsia escisional percutánea, la lesión se extirpa en una única pieza mediante dispositivos guiados con técnicas de imagen como el ABBI, SiteSelect o más recientemente el BLES (Breast Lesion Excision System). Las dos primeras prácticamente no se utilizan. La tercera (BLES) es una técnica de reciente introducción en la que se utiliza radiofrecuencia para realizar el corte de la lesión en el interior de la mama, con extracción posterior de la muestra a través de la piel. Podría ser útil en casos seleccionados, pero tiene un límite de tamaño inferior a dos centímetros y no es posible la escisión de lesiones próximas a la piel, el pezón o la pared torácica por el riesgo de complicaciones en relación con la radiofrecuencia.

Escisión asistida por vacío (EAV)

La escisión asistida por vacio (EAV) con guía ecográfica es una técnica de extirpación percutánea ambulatoria, que se realiza con anestesia local y la paciente puede reincorporarse a su vida normal en 24-48 horas. Para su realización, se utilizan equipos de biopsia asistida por vacío con calibres de aguja entre 11G y 7G. A diferencia de las técnicas anteriores, no hay limitaciones en la localización del fibroadenoma, ya que se pueden extirpar lesiones próximas a la piel, la pared torácica o al pezón, y con los dispositivos actuales el tamaño máximo de lesión, oscila entre 4-5 centímetros, dependiendo fundamentalmente de la experiencia del especialista que realice el procedimiento. La EAV de fibroadenomas no es una técnica nueva, ya que lleva realizándose desde principios del presente siglo con muy buenos resultados en cuanto a eficacia y cosmesis, por lo que es una alternativa real a la escisión quirúrgica, con una baja tasa de recurrencias y complicaciones.²

Escisión con cirugía abierta

Esta opción requerirá una detallada explicación a la paciente. Al ser un tratamiento más invasivo con complicaciones posibles como la hemorragia, la infección de la herida quirúrgica y, en ocasiones, un resultado cosmético insatisfactorio,4 Puede precisar la administración de anestesia general, lo que puede suponer una limitación en pacientes con patologías concomitantes, teniendo en consideración que la cirugía se realiza por una lesión benigna. Por otra parte la cicatriz es mayor que en el resto de técnicas y los costes son también más elevados. Por lo tanto, suele considerarse como ‘el último recurso’ para extirpar un fibroadenoma y solo se debe proponer si los otros tipos de tratamiento no son posibles.

No obstante, se debe añadir que se necesitan más estudios para definir cuál es la mejor técnica para la resección de los fibroadenomas en cada paciente. Por supuesto, el clínico deberá tener en cuenta el grado de preocupación y ansiedad de la paciente al decidir si se extirpa o no un nódulo mamario. Una cuidadosa valoración de los factores de riesgo descritos en este artículo puede ayudar a tranquilizar a la paciente y servir de apoyo para tomar una decisión sobre el manejo del fibroadenoma. Cuando se decida la extirpación, resultará de vital importancia explicar todas las opciones, incluyendo las ventajas y las posibles complicaciones, para que la paciente esté bien informada antes de dar su consentimiento.

Para más información sobre los trastornos de la mama y las opciones de resección, visita nuestra web.

Referencias

Hubbard J.L., Cagle K, Davis J.W., et al 2015 Criteria for excision of suspected fibroadenomas of the breast. The American Journal of Surgery 209, 297-301
Hamilton P., Sally A., Lee C.M. et al 2014 Ultrasound-guided excision of fibroadenomas: 9 years’ experience in a British breast unit. Breast Cancer Research, 16(Suppl 1):P21
Tomkovich K 2014 Interventional Radiology in the Diagnosis and Treatment of Diseases of the Breast: A Historical Review and Future Perspective Based on Currently available Techniques. AJR:203, Oct pp. 725-733
Kovatcheva R., Gugliemina JN., Abehsera M., et al 2015 Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma – a multicentre experience. Journal of Therapeutic Ultrasound 3:1.