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Trovare la misura giusta per evitare errori di un collegamento errato

BD ha sponsorizzato un simposio sui “Collegamenti sicuri nell’anestesia regionale”. Si è svolto durante il 3° e-congress internazionale della Società Europea di Anestesia Regionale e Terapia del Dolore (ESRA) sabato 19 settembre 2020. Un rappresentante di BD ha iniziato il simposio presentando il professor Dan Benhamou. Ha poi presentato i risultati di una revisione sistematica della letteratura.

Una revisione della letteratura: dati per supportare la frequenza e l’impatto dei collegamenti errati

Stephen Church, Director Medical Affairs, BD Medication Delivery Solutions

Sono state eseguite ricerche su pubblicazioni in lingua inglese o abstract pubblicati in un periodo di 20 anni (1° gennaio 1999 – 30 settembre 2019) su PubMed, Embase e Internet1. 

Criteri di inclusione ed esclusione

I criteri di inclusione erano: case report e studi con errori da percorso errato confermati ed eventi di collegamento errato1. Questi dovevano citare il nome del farmaco somministrato e gli esiti dei pazienti dopo ogni evento1. 

Gli autori hanno escluso casi riguardanti errori da percorso errato che non erano correlati a un collegamento errato1. Su circa 200 articoli, 72 sono stati inclusi nella revisione sistematica della letteratura (pubblicazione imminente)1.

Errori relativi a collegamenti errati

Su 130 errori da collegamento errato identificati, quelli più comuni includevano un farmaco epidurale somministrato per via endovenosa o un farmaco endovenoso (EV) somministrato per via epidurale1. 

I seguenti fattori di rischio sono stati identificati per incidenti relativi a connessioni errati2: 

  • Facilità di utilizzo del connettore luer
  • Soluzioni alternative
  • Modalità “automatica” a causa di stress, stanchezza o distrazioni
  • Scarsa illuminazione e altri fattori ambientali
  • Posizionamento di tubi diversi uno accanto all’altro
  • Mancato controllo dei collegamenti dopo le transizioni del paziente
  • Segnalazione non ottimale di eventi avversi e mancati incidenti

Esiti dei pazienti

C’è stato un numero significativo di decessi (24) ed eventi gravi (8) che derivavano da questi errori1. Sono stati presentati anche dei dati provenienti da diversi paesi europei che mostrano il numero di errori da percorso errato in diversi periodi di tempo1.

In conclusione, la natura onnipresente del connettore luer rappresenta un rischio per i pazienti1. Il numero di errori da collegamento errato è relativamente basso1. Tuttavia, possono essere gravi e portare possibilmente alla morte1. È possibile prevenire questi errori.

ISO 80369-6 (NRFit™): che cos’è, come si è evoluta e quali sono le implicazioni per l’anestesia regionale?

Professor Dan Benhamou, Department of Anesthesia Resuscitation Perioperative Medicine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Paris Saclay, Hôpital Bicêtre, Francia

Suonare l’allarme

Nel marzo 2007, la National Patient Safety Agency (NPSA) del Servizio sanitario nazionale del Regno Unito ha rilasciato un avviso sulla sicurezza dei pazienti in merito a una “Pratica più sicura con iniezioni e infusioni epidurali3”. Questo documento contiene diverse raccomandazioni volte a ridurre il rischio di errori di somministrazione epidurale3.

Un avviso rilasciato nel 2009 dall’NPSA affermava: “Tutte le dosi di bolo spinali (intratecali) e i campioni di puntura lombare vengono eseguiti utilizzando siringhe, aghi e altri dispositivi con connettori più sicuri che non si collegheranno a connettori luer endovenosi4”.

Alternative ai connettori luer

L’NPSA ha concesso al settore della tecnologia medica e della sanità fino al 1° aprile 2013 di conformarsi a queste nuove linee guida4. Diversi produttori hanno creato alternative ai connettori luer, ma queste non hanno impedito del tutto gli errori da collegamento errato3.

Per affrontare il problema è stato creato il International Standardisation Organization (ISO) 803693. ISO 80369-6, il connettore sviluppato per l’anestesia regionale, è stato lanciato nel 20173. La Global Enteral Device Supplier Association (GEDSA), un gruppo di produttori di dispositivi medici, ha deciso di chiamarlo NRFit™ per l’adattamento neuroassiale3.

Ha concluso dicendo che ci saranno sempre delle sfide e ha raccomandato un’attenta pianificazione durante la transizione ai connettori NRFit™3. Ha anche sottolineato il fatto che la prevenzione degli errori da collegamento errato richiede diverse soluzioni, ma questa funzione di forzatura è un modo efficace per proteggere i pazienti dai danni3.

 

 

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Riferimenti

1. Church S. A Literature Review: Data to support the frequency & impact of misconnections.  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

2. Patient Safety Advisory Group. Managing risk during transition to new ISO tubing connector standards. Sentinel Event Alert 2014; (53): 1-6.

3. Benhamou D. ISO 80369-6 (NRFit™): What is it, how did it evolve and what are the implications for regional anaesthesia?  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

4. National Patient Safety Agency (NPSA). Patient Safety Alerts NPSA/2009/PSA004A and NPSA/2009/PSA004B: Safer spinal (intrathecal), epidural and regional devices – Part A and Part B. London, United Kingdom: U.K. National Health Service; 2009.

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