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Trouver le bon ajustement pour éviter les erreurs de voie d’administration

BD a parrainé un symposium sur les « Connectiques sécurisées en anesthésie loco régionale ». Ce webinaire a eu lieu lors du 3e Congrès virtuel international de la Société européenne d’anesthésie locale et de traitement de la douleur (ESRA, European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy) le samedi 19 septembre 2020. Un représentant de BD a commencé le symposium en présentant le professeur Dan Benhamou. Il a ensuite présenté les résultats d’une revue systématique de la littérature.

Une revue de la littérature : Données pour prendre en charge la fréquence et l’impact des erreurs de voie d’administration

Stephen Church, Directeur des affaires médicales chez BD

Des recherches ont été effectuées sur des publications ou des résumés en anglais publiés sur une période de 20 ans (entre le 1er janvier 1999 et le 30 septembre 2019) sur PubMed, Embase et Internet1. 

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient : rapports et études de cas avec des événements confirmés d’erreurs de voie d’administration 1. Le nom du médicament administré ainsi que les résultats pour les patients après chaque événement devaient être mentionnés1. 

Les auteurs ont exclu les cas impliquant des erreurs d’acheminement qui n’étaient pas liées à une erreur de voie d’administration 1. Sur environ 200 articles, 72 ont été inclus dans la revue systématique de la littérature (publication à venir)1.

Erreurs liées au mauvais raccordement

Sur 130 erreurs de de voie d’administration identifiées, les erreurs les plus courantes impliquaient des médicaments périduraux administrés par voie intraveineuse ou des médicaments intraveineux administrés par voie péridurale1. 

Les facteurs de risque suivants ont été identifiés pour les incidents liés à des erreurs de voie d’administration 2 : 

  • Facilité d’utilisation du connecteur Luer
  • Solutions de rechange
  • Mode « automatique » en raison du stress, de la fatigue ou des distractions
  • Mauvais éclairage et autres facteurs environnementaux
  • Placement des prolongateurs les uns à côté des autres
  • Non-vérification des raccordements après les transitions de patients
  • Déclaration sous-optimale des événements indésirables et des quasi-accidents

Résultats pour les patients

Il y a eu un nombre important de décès (24) et d’événements graves (8) résultant de ces erreurs1. Il a également présenté des données de différents pays européens montrant le nombre d’erreurs de voie d’administration sur différentes périodes1.

En conclusion, la nature omniprésente du connecteur Luer présente un risque pour les patients1. Le nombre d’erreurs de voie d’administration est relativement faible1. Cependant, ces erreurs peuvent être graves et éventuellement entraîner la mort1. Ces erreurs peuvent être évitées.

ISO 80369-6 (NRFit™) : Qu’est-ce que c’est, comment cela a-t-il évolué et quelles sont les implications pour l’anesthésie locale ?

Professeur Dan Benhamou, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Chef de pôle du Département Anesthésie-Réanimation Médecine Péri-opératoire , Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Paris Saclay, Hôpital Bicêtre, France

 Alerter sur les risques 

En mars 2007, la National Patient Safety Agency (NPSA) du Royaume-Uni, du National Health Service, a publié une alerte de sécurité des patients sur « une pratique plus sûre avec les injections et perfusions péridurales3 ». Ce document formule plusieurs recommandations visant à réduire le risque d’erreurs d’administration par voie péridurale3.

Une alerte publiée en 2009 par la NPSA déclarait : « Les doses de bolus rachidien (intrathécal) et les échantillons de ponction lombaire sont effectués à l’aide de seringues, d’aiguilles et d’autres dispositifs dotés de connecteurs plus sûrs qui ne se raccordent pas aux connecteurs Luer intraveineux4. »

Solutions alternatives aux connectiques Luer

La NPSA a donné à l’industrie des technologies médicales et de la santé jusqu’au 1er avril 2013 pour se conformer à ces nouvelles recommandations4. Plusieurs fabricants ont proposé des solutions alternatives aux connecteurs Luer, mais celles-ci n’ont pas complètement empêché les erreurs de voie d’administration 3.

Un groupe de normes 80369 de l’Organisation internationale de normalisation (ISO) a été créé pour adresser cette problématique 3. ISO 80369-6, le connecteur développé pour l’anesthésie locale, a été lancé en 20173. Le groupe  Global Enteral Device Supplier Association (GEDSA), un groupe de fabricants de dispositifs médicaux, a décidé de l’appeler NRFit™ pour la connectique  neuraxiale3.

Il a conclu en disant que des défis persistent et a recommandé une planification minutieuse pendant la transition vers les connecteurs NRFit™3. Il a également souligné le fait que la prévention des erreurs de voie d’administration nécessite plusieurs solutions, et que ce détrompeur physique est un moyen efficace pour assurer la sécurité des patients 3.

 

 

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Références

1. Church S. A Literature Review: Data to support the frequency & impact of misconnections.  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

2. Patient Safety Advisory Group. Managing risk during transition to new ISO tubing connector standards. Sentinel Event Alert 2014; (53): 1-6.

3. Benhamou D. ISO 80369-6 (NRFit™): What is it, how did it evolve and what are the implications for regional anaesthesia?  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

4. National Patient Safety Agency (NPSA). Patient Safety Alerts NPSA/2009/PSA004A and NPSA/2009/PSA004B: Safer spinal (intrathecal), epidural and regional devices – Part A and Part B. London, United Kingdom: U.K. National Health Service; 2009.

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