Table ronde sur les cathéters PICC : « Il existe certaines astuces et techniques qu’il faut connaître“.

Les cathéters PICC fournissent un accès veineux central par une veine périphérique du membre supérieur. Pour les thérapies intraveineuses de moyen à long terme, ils offrent une alternative aux autres systèmes de cathéters veineux centraux, ce qui peut contribuer à réduire la durée d’hospitalisation.^1-3 Des experts en médecine et en soins infirmiers se sont réunis lors de la première table ronde sur les PICC à Berne le 5 septembre 2024 pour discuter de l’insertion et de l’utilisation des cathéters PICC sous diverses perspectives professionnelles.

Les cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique (PICC) ont été développés dans les années 1970 et ont depuis évolué en termes de matériaux et de techniques d’application.^2,4 Contrairement à d’autres cathéters veineux centraux, les PICC sont insérés dans une veine périphérique du membre supérieur, avec l’extrémité du cathéter positionnée dans la veine cave supérieure, juste avant l’oreillette droite du cœur.⁵ Les PICC sont utilisés pour diverses indications : ils permettent l’administration de traitements antibiotiques ou chimiothérapiques, en hospitalisation comme en ambulatoires, ainsi que d’autres traitements intraveineux plus longs. Ils sont également adaptés aux agents de contraste et à la mesure de la pression veineuse centrale, et peuvent rester dans le corps aussi longtemps que nécessaire.³ L’insertion peut être réalisée sous guidage échographique, avec un contrôle radiologique de la position de l’extrémité du cathéter par fluoroscopie, ou à l’aide d’un électrocardiogramme (ECG) utilisé comme système de confirmation de position (TCS – Tip Confirmation System).^{3, 6}

Lors de la première table ronde sur les PICC, le 5 septembre au Generationenhaus de Berne, les discussions ont porté sur les avantages de l’insertion à l’aide d’un système de confirmation de la position (TCS) (Dr. Daniel Müller, Bürgerspital Solothurn), sur la manière dont les experts en soins infirmiers peuvent insérer les cathéters PICC de manière autonome (Dr. Alexander Rosenov, Hirslanden Beau-Site), et sur les aspects à prendre en compte pour l’entretien et les soins des PICC (Janine Galli, BD). La table ronde a été modérée par Katharina Boshart, présidente du National Experts for Vascular Access and Maintenance (NEVAM). Des experts issus des domaines de la médecine, des soins infirmiers, de Spitex, des soins à domicile et des soins palliatifs figuraient également parmi les participants à la table ronde de Berne.

L‘insertion de PICC simplifiée

En tant que l’un des pionniers de l’application du système de confirmation de position (TCS) basé sur l‘ECG en Suisse, le Dr Daniel Müller du Centre Vasculaire du Bürgerspital Solothurn a présenté la procédure d’insertion des cathéters PICC. « Au début, le PICC était inséré sous contrôle radiographique en salle d’opération, ce qui nécessitait beaucoup de matériel et de personnel », explique le Dr Müller. Un système de confirmation de la position (TCS) basé sur l‘ECG offre divers avantages – l’appareil mobile fonctionne sans exposition aux rayonnements, peut également être utilisé directement au lit du patient et nécessite moins de temps^{3, 7} Il utilise un capteur placé sur la poitrine pour visualiser la position de la pointe magnétique à l’extrémité distale du cathéter et dispose de dérivations ECG internes et externes permettant de confirmer la position correcte de l‘extrémité du cathéter par rapport au cœur. La position de l’extrémité du cathéter est affichée en temps réel et les ondes P de l’ECG intra cavitaire augmentent progressivement à mesure que l’extrémité du cathéter approche de la jonction cavo-atriale.^{3, 7}

Depuis la première insertion de PICC avec le système de confirmation de position (TCS) basé sur ECG il y a environ 8 ans, l’équipe du Dr Müller a enregistré une courbe d’apprentissage rapide et est désormais très expérimentée. 90% des patients du Bürgerspital Solothurn reçoivent leur PICC dans une salle de consultation spécialement équipée et seulement dans 3-4% des cas un contrôle radiographique est nécessaire. Le Dr Müller identifie des défis liés à la localisation principalement chez les patients atteints de BPCO, en surpoids et en sous-poids.⁸ «Ce n’est pas difficile, mais il y a certaines astuces et techniques qu’il faut connaître», résume le Dr Müller à propos de l’insertion des cathéters PICC.

Allier autonomie et soulagement

Le Dr Rosenov parle dans son intervention des avantages de l’insertion des cathéters PICC par du personnel non médical : le personnel infirmier est souvent également chargé des soins pré et post-opératoires et peut ainsi accompagner les patients de manière plus complète. De plus, la compétence des experts en soins infirmiers est élargie avec une procédure qui, bien que techniquement relativement simple, doit être bien pratiquée. « Le risque d’intervention est faible, mais il faut bien connaître la technique », dit le Dr Rosenov. L’aspect juridique en Suisse stipule que l’insertion des cathéters PICC est une activité médicale déléguée et que l’obligation d’information médicale s’applique. Ainsi, le statu quo en Suisse est que les cathéters PICC sont généralement insérés par un médecin.⁹ Dans sa clinique, le Dr Rosenov a toutefois initié l’insertion des cathéters PICC sous guidage fluoroscopique par des experts en soins infirmiers. Pour rendre cela possible, les infirmiers expérimentés suivent une formation interne spécialisée, documentée et de haut niveau, qu’ils valident par un certificat valable un an. La responsabilité reste cependant du ressort du médecin dans ce cas également.⁹  Le Dr Rosenov déclare : «Il est nécessaire d’ouvrir une discussion sur les normes juridiques et les responsabilité individuelles ».

Dans d’autres hôpitaux, l’insertion des PICC est rarement déléguée aux experts en soins infirmiers. Une exception est l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) à Tessin, où les PICC sont insérés au lit du patient avec l’aide d’un système de confirmation de la position (TCS) basé sur ECG.¹⁰ Pour rendre cela possible à l’échelle nationale, une formation structurée est nécessaire, permettant au personnel infirmier d’acquérir officiellement la compétence pour l’insertion des cathéters PICC. Tous les experts participants considèrent également le facteur temps comme un avantage de cette autonomisation : selon l’hôpital, les patients attendent parfois plusieurs jours pour un rendez-vous pour la pose d’un accès intraveineux. Une infirmière présente commente : « Il doit exister la possibilité de réaliser les insertions de PICC rapidement et sans obstacles ».

Médecin participante : « Ce qui fonctionne à Tessin pourrait également alléger le personnel hospitalier à Berne, mais qu’en est-il de la responsabilité ? Cette question doit être clarifiée avant que quelque chose de similaire puisse être développé à Berne et le personnel infirmier doit également pouvoir facturer lui-même »

Infirmier participant : « Cette autonomisation signifie plus de responsabilité pour le personnel infirmier, mais aussi un soulagement pour les médecins. Il est rassurant de savoir qu’il y a toujours un médecin dans les parages pour discuter des problèmes – cela donne de la sécurité. Techniquement, l’insertion d’un cathéter PICC est simple, mais en pratique, il peut toujours y avoir des situations où un médecin est nécessaire »

« Rinçage, rinçage, rinçage… »

L’entretien et les soins de l’accès intraveineux commencent par le choix du cathéter adapté. Les fournisseurs de dispositifs proposent des solutions numériques qui indiquent les paramètres importants des médicaments à administrer ainsi que des recommandations sur les caractéristiques appropriées des cathéters.¹⁰ Le rinçage est essentiel dans l’entretien des PICC. Il faut toujours utiliser des seringues de taille suffisante pour éviter une pression excessive et, après une nutrition parentérale ou une prise de sang, il est impératif de rincer avec 2 x 10 ml de solution saline physiologique.¹¹

« Le rinçage facilite le travail de tout le monde », précise Janine Galli au début de sa présentation. Les cathéters PICC avec clamp doivent être rincés toutes les 12 heures (même s’ils sont utilisés avec un connecteur), tandis que les cathéters avec valve ne doivent être rincés que tous les 7 jours. ^{11, 12} La préférence va clairement au rinçage pulsé, qui, selon les études, peut éliminer 90 % des protéines en 8 secondes, contre 80 % des protéines en 24 heures avec un rinçage continu.^{11, 13}

En cas de dislocation, les PICC ne doivent jamais être repoussés, car cela présente un risque élevé d’infection. En cas de migration du cathéter, il faut toujours consulter un médecin. La première vérification du pansement doit avoir lieu 24 heures après la pose du PICC. Un changement est généralement nécessaire à ce moment-là ; il est recommandé de le changer ensuite tous les 7 jours.¹⁴  Il est conseillé d’utiliser un connecteur avec les cathéters PICC pour créer un système fermé. Le cathéter, qui peut rester en place longtemps, est ainsi préservé, tandis que le connecteur peut être changé tous les 7 jours.¹⁵ Pour une hygiène optimale, le connecteur peut être fermé à l’aide de capuchons désinfectants, qui assurent également des conditions stériles pendant une durée allant jusqu’à 7 jours.¹⁶  Katharina Boshart du NEVAM déclare : « Le connecteur, en combinaison avec un capuchon désinfectant, a inauguré une nouvelle ère pour les accès intraveineux, notamment en termes de sécurité ». Le PICC peut être retiré en position allongée et sans effort, après un nettoyage soigneux du site d’insertion.

Dans le « manuel PICC », remis aux patients sous forme de carnet de suivi, sont consignés les détails relatifs à l’insertion et au déroulement du traitement. Ces informations sont essentielles pour la continuité des soins, par exemple par les services de soins à domicile après la sortie de l’hôpital avec un cathéter PICC. Lors des échanges entre les participants, des améliorations importantes pour la communication à ces interfaces ont été discutées. Par exemple, l’importance du « Manuel PICC » peut déjà être discutée avec les patients au moment de la pose. Une gestion universellement définie pour le rinçage, le contrôle de la position, les changements de pansement et les matériaux nécessaires est également souhaitable et fait déjà l’objet de travaux avec le soutien du NEVAM.

Conclusion

Un système de confirmation de position (TCS) basé sur l’ECG permet une installation rapide et facile ainsi qu’une localisation très précise de la pointe du cathéter lors de la pose du PICC. Pour les patients, l’intervention est moins stressante et la pose peut se faire sur une table d’examen, au lit ou en soins intensifs. De plus, la pose du PICC peut également être réalisée par du personnel infirmier qualifié. Dans la région de Berne, les experts participants ont tiré profit des échanges lors de la table ronde et repartent avec de nombreuses suggestions à intégrer dans leurs pratiques cliniques quotidiennes.

Références