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Encontrar el conector adecuado para evitar errores de conexión

BD patrocinó un simposio sobre «Conexiones seguras en la anestesia regional». Este seminario web se celebró el sábado 19 de septiembre de 2020 durante el 3.er congreso virtual internacional de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor (ESRA). Un representante de BD abrió el simposio presentando al profesor Dan Benhamou. A continuación, presentó los resultados de una revisión bibliográfica sistemática.

Revisión bibliográfica: Datos que respaldan la frecuencia y el impacto de las conexiones erróneas

Stephen Church, director de medical affairs , BD Medication Delivery Solutions

Se realizaron búsquedas de publicaciones o resúmenes publicados en inglés durante un período de 20 años (desde el 1 de enero de 1999 al 30 de septiembre de 2019) en PubMed, Embase e internet1. 

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron: notificación de casos y estudios con errores confirmados sobre incidentes de errores de vías erróneas y conexiones incorrectas1. Estos tenían que mencionar el nombre del fármaco administrado, así como los resultados del paciente después de cada incidente1. 

Los autores excluyeron los casos relacionados con errores de vías erróneas que no estuvieran relacionados con conexiones incorrectas1. De aproximadamente 200 artículos, 72 se incluyeron en la revisión bibliográfica sistemática (próxima publicación)1.

Errores relacionados con conexiones incorrectas

De los 130 errores de conexión detectados, la medicación epidural más habitual fue la administrada por vía intravenosa, o la medicación intravenosa (IV) administrada por vía epidural1. 

En los incidentes relacionados con las conexiones incorrectas, se detectaron los siguientes factores de riesgo2: 

  • Facilidad de uso del conector Luer
  • Soluciones provisionales
  • Modo «automático», debido al estrés, la fatiga o las distracciones
  • Mala iluminación y otros factores ambientales
  • Colocar tubos diferentes uno al lado del otro
  • No verificar las conexiones después de los traslados de los pacientes
  • Notificación de acontecimientos adversos y cuasiaccidentes con inferior frecuencia a la deseable

Resultados de los pacientes

Hubo un número significativo de muertes (24) y acontecimientos graves (8) resultantes de estos errores1. También presentó datos procedentes de diferentes países europeos que muestran cifras de los errores de vías erróneas durante diferentes períodos de tiempo1.

En conclusión, la naturaleza ubicua del conector luer supone un riesgo para los pacientes1. La cifra de errores producidos por las conexiones es relativamente baja1. Sin embargo, pueden ser graves y, posiblemente, provocar la muerte1. Estos errores se pueden prevenir.

ISO 80369-6 (NRFit™): ¿Qué es, cómo ha evolucionado y cuáles son las implicaciones para la anestesia regional?

Profesor Dan Benhamou, servicio de medicina perioperatoria del área clínica de reanimación y anestesia, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Paris Saclay, Hôpital Bicêtre, Francia

Hacer sonar la alerta

En marzo de 2007, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) publicó una alerta de seguridad para pacientes sobre «La práctica más segura con las inyecciones y las infusiones epidurales»3. Este documento hizo varias recomendaciones diseñadas para reducir el riesgo de errores relacionados con la administración epidural3.

Una alerta emitida en 2009 por la NPSA declaró: «Todas las dosis de bolo espinal (intratecal) y las muestras de punción lumbar se realizarán utilizando jeringas, agujas y otros dispositivos con conectores más seguros que no se conectarán a los conectores Luer intravenosos»4.

Alternativas a los conectores Luer

La NPSA concedió al sector de la tecnología médica y la atención médica hasta el 1 de abril de 2013 para cumplir estas nuevas directrices4. Varios fabricantes crearon alternativas a los conectores Luer, aunque estas no evitaron por completo los errores de las conexiones incorrectas3.

Para abordar el problema, se creó el grupo de normas 80369 de la Organización Internacional de Normalización (ISO)3. La ISO 80369-6, el conector desarrollado para la anestesia regional, se lanzó en 20173. La Asociación Global de Proveedores de Dispositivos Enterales (GEDSA), un grupo de fabricantes de dispositivos médicos, decidió denominar NRFit™ al ajuste neuroaxial3.

Concluyó diciendo que los desafíos continúan y recomendó una cuidadosa planificación durante la transición hacia los conectores NRFit™3. También enfatizó el hecho de que la prevención de los errores de las conexiones incorrectas requiere varias soluciones, aunque esta función impulsora es una forma eficaz de proteger a los pacientes contra las lesiones3.

 

 

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Referencias

1. Church S. A Literature Review: Data to support the frequency & impact of misconnections.  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

2. Patient Safety Advisory Group. Managing risk during transition to new ISO tubing connector standards. Sentinel Event Alert 2014; (53): 1-6.

3. Benhamou D. ISO 80369-6 (NRFit™): What is it, how did it evolve and what are the implications for regional anaesthesia?  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

4. National Patient Safety Agency (NPSA). Patient Safety Alerts NPSA/2009/PSA004A and NPSA/2009/PSA004B: Safer spinal (intrathecal), epidural and regional devices – Part A and Part B. London, United Kingdom: U.K. National Health Service; 2009.

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