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Finden eines passenden Designs mit dem Fehlverbindungen vermieden werden können

Januar 14, 2021

BD hat ein Symposium zum Thema “Sichere Verbindungen in der Regionalanästhesie” gesponsort, das auf dem 3. internationalen e-Kongress der European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) am Samstag, den 19. September 2020, stattfand. Ein Vertreter von BD leitete das Symposiummit der Vorstellung von Professor Dan Benhamou ein und stellte anschließend die Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche vor.

Eine Literaturübersicht: Daten, die die Häufigkeit und Auswirkung von Fehlverbindungen unterlegen

Stephen Church, Director Medical Affairs, BD Medication Delivery Solutions

Bei der Literaturrecherche wurde nach  englischsprachigen Publikationen oder Abstracts gesucht, die über einen Zeitraum von 20 Jahren (1. Januar 1999 – 30. September 2019) in PubMed, Embase und im Internet veröffentlicht wurden,t1 

Einschluss- und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien waren: Fallberichte und Studien mit bestätigten Fehlverbindungsereignissen 1.  Diese mussten den Namen des verabreichten Arzneimittels, sowie die resultierenden Folgen für die Patienten nach jedem Ereignis beinhalten1. 

Die Autoren schlossen Fälle aus, bei denen es sich um eine fehlerhafte Punktion handelte, die nicht mit einer Fehlkonnektion zusammenhingen1. Von den ca. 200 Artikeln wurden 72 in die systematische Literaturübersicht aufgenommen (Veröffentlichung in Kürze)1.

Fehler im Zusammenhang mit Fehlverbindungen

Von den 130 identifizierten Verbindungsfehlern betrafen die häufigsten eine intravenöse Verabreichung epiduraler Medikamente oder eine epidurale Verabreichung intravenöser Medikamente.  1. 

Die folgenden Risikofaktoren wurden für Vorfälle im Zusammenhang mit Fehlanschlüssen identifiziert2: 

  • Benutzerfreundlichkeit des Luer-Anschlusses
  • Workarounds
  • „Automatik“-Modus aufgrund von Stress, Müdigkeit oder Ablenkungen
  • Schlechte Beleuchtung und andere Umgebungsfaktoren
  • Platzieren ungleicher Leitungen nebeneinander
  • Keine Überprüfung der Anschlüsse nach Patientenübergaben
  • Suboptimale Meldung von unerwünschten Ereignissen und Beinaheunfällen

Patientenergebnisse

Es gab eine signifikante Anzahl von Todesfällen (24) und schwerwiegende Ereignisse (8), die aus diesen Fehlern resultierten1. Er präsentierte auch Daten aus verschiedenen europäischen Ländern, die eine Anzahl an Fehlverbindungen über verschiedene Zeiträume hinweg zeigen1.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Universalität des Luer-Konnektors ein Risiko für die Patienten darstellt1. Die Anzahl von Fehlverbindungen ist relativ gering1, jedoch können sie schwerwiegde Folgen haben und möglicherweise zum Tod führen1. Diese Fehler können vermieden werden.

ISO 80369-6 (NRFit™): Was ist das, wie hat es sich entwickelt und was sind die Auswirkungen auf die Regionalanästhesie?

Professor Dan Benhamou, Abteilung für Anästhesie, Wiederbelebung und perioperative Medizin, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Paris Saclay, Hôpital Bicêtre, Frankreich

Alarmierend

Im März 2007 veröffentlichte die britische National Patient Safety Agency (NPSA) des National Health Service eine Warnung zur Patientensicherheit mit dem Titel „Safer practice with epidural injections and infusions3.“ Dieses Dokument gab mehrere Empfehlungen, umd das Risiko von Fehlern bei der Epiduralverabreichung zu verringern3.

In einer 2009 von der NPSA veröffentlichten Warnung heißt es: „Alle spinalen (intrathekalen) Bolusdosen und Lumbalpunktionen werden mit Spritzen, Nadeln und anderen Medizinprodukte mit sichereren Anschlüssen durchgeführt, die nicht mit intravenösen Luer-Konnektoren verbunden werden können4.“

Alternativen zu Luer-Anschlüssen

Die NPSA gab der Medizintechnikindustrie und dem Gesundheitswesen bis zum 1. April 2013 Zeit,  diese neuen Richtlinien anzupassen4. Mehrere Hersteller haben Alternativen zu Luer-Konnektoren entwickelt, die jedoch Fehlverbindungen nicht vollständig verhindern konnten3.

Aus diesem Grund wurde die Normengruppe 80369 der International Standardisation Organization (ISO)  geschaffen, um das Problem anzugehen3. ISO 80369-6, der für die Regionalanästhesie entwickelte Anschluss, wurde 2017 eingeführt3. Die Global Enteral Device Supplier Association (GEDSA), eine Gruppe von Medizinprodukteherstellern, entschied sich für die Bezeichnung NRFit™ was im Englischen für „neuraxial fit“ steht.3.

Er schloss mit der Feststellung, dass die Herausforderungen bestehen bleiben und empfahl eine sorgfältige Planung während des Übergangs zu NRFit™-Anschlüssen3. Dabei betonte er auch die Tatsache, dass die Vermeidung von Verbindungsfehlern mehrere Lösungen erfordere, aber ein unumgänglicher Sicherheitsmechanismus  ein effektiver Weg ist, um Patienten vor Schäden zu schützen3.

 

 

 


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Verweise

1. Church S. A Literature Review: Data to support the frequency & impact of misconnections.  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

2. Patient Safety Advisory Group. Managing risk during transition to new ISO tubing connector standards. Sentinel Event Alert 2014; (53): 1-6.

3. Benhamou D. ISO 80369-6 (NRFit™): What is it, how did it evolve and what are the implications for regional anaesthesia?  Presented at: 3rd European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) international e-congress; 2020.

4. National Patient Safety Agency (NPSA). Patient Safety Alerts NPSA/2009/PSA004A and NPSA/2009/PSA004B: Safer spinal (intrathecal), epidural and regional devices – Part A and Part B. London, United Kingdom: U.K. National Health Service; 2009.

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