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Infections Sexuellement Transmissibles et de l'Appareil Reproducteur - September 18, 2023

Méthodes de diagnostic de la vaginose bactérienne et test moléculaire

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Méthodes de diagnostic de la vaginose bactérienne et bénéfices des tests moléculaires

Les infections vulvo-vaginales sont courantes chez les femmes prépubères et adolescentes, et elles comprennent des symptômes tels que démangeaisons, irritations, brûlures et pertes vaginales anormales.1 La cause la plus fréquente de vulvovaginite est la vaginose bactérienne (VB), mais les autres causes infectieuses sont la candidose, la trichomonase et le virus de l’herpès simplex (VHS).2 La prévalence de la VB est estimée à 22,8 % chez les femmes en âge de procréer en Europe et en Asie centrale, ce qui entraîne un coût annuel estimé à 2,4 milliards de dollars.3

De multiples effets indésirables sont associés à la VB, notamment l’accouchement prématuré, la maladie inflammatoire pelvienne, l’endométrite, la transmission et l’acquisition du virus de l’immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) et des infections sexuellement transmissibles (IST).3 Les réinfections sont également courantes avec des taux de récidive annuels pouvant atteindre 58 % et la probabilité augmentant suite à une infection antérieure.4 Le diagnostic de VB peut être difficile car la microflore se compose de plusieurs agents pathogènes possiblement présents chez les patients en bonne santé, le facteur distinctif étant les quantités de chaque agent pathogène.5 Cela peut potentiellement conduire à un non diagnostic ou à un diagnostic erroné.

Les techniques de diagnostic doivent identifier et quantifier efficacement les agents pathogènes associés. Les tests de diagnostic moléculaire sont ainsi une alternative prometteuse aux tests de diagnostic traditionnels concernant la VB car ils permettent l’identification et la quantification des agents pathogènes avec une sensibilité et une spécificité plus élevée. La PCR multiplex permet également de tester simultanément de nombreux agents pathogènes, ce qui permet de tester plusieurs types d’infections vaginales partageant des symptômes similaires.

La microflore vaginale

La microflore vaginale est un microécosystème complexe et dynamique qui subit constamment des fluctuations.5 Il est dominé par une ou plusieurs espèces de Lactobacillus et peut être classé en 5 types d’états communautaires (community state types, CTS). Les CST I, II, III et V sont dominés par L. crispatus, L. gasseri, L. iners et L. jensenii, respectivement.5 CST IV a une communauté microbienne très diversifiée caractérisée par des bactéries anaérobies obligatoires, une composition qui ressemble à la VB.5 Les espèces de Lactobacillus produisent divers composés antimicrobiens tels que l’acide lactique, le peroxyde d’hydrogène et les bactériocines, qui contribuent tous à établir une défense contre les agents pathogènes envahisseurs, maintenant ainsi un microbiome vaginal sain.5 La VB se caractérise par la perte ou la forte diminution du nombre total de Lactobacillus et une augmentation correspondante de 100 à 1000 fois de la concentration de microbes anaérobies facultatifs ou obligatoires, tels que Gardnerella, Atopobium et les bactéries associées à la vaginose bactérienne-2 (BAVB-2).5 D’autres types d’infections vulvo-vaginales peuvent également être causées par la candidose (17 % à 39 %) et la trichomonase (4 % à 35 %).6 La microflore de ces infections vulvo-vaginales peut inclure certains des mêmes agents pathogènes que ceux de la VB, et des co-infections entraînant une vaginite mixte peuvent survenir à un taux estimé de 4,44 % à 35,06 %.7 La complexité des infections vulvo-vaginales et la composition de la microflore peuvent rendre difficile un diagnostic précis.

Test de diagnostic traditionnel de la VB

Les méthodes traditionnelles de test de VB sont les critères d’Amsel et le score de Nugent.8 Les critères d’Amsel comprennent des pertes vaginales fines et homogènes, un pH vaginal > 4,5, un résultat positif au test de recherche d’odeur d’amine et la détection de cellules caractéristiques dans le liquide vaginal à l’aide d’une microscopie à montage humide ; au moins 3 de ces 4 critères sont nécessaires au diagnostic de VB.9 La détermination du score de Nugent après coloration de Gram à partir des sécrétions vaginales est un moyen plus objectif de diagnostiquer la VB. La notation varie de 0 à 10 et elle est calculée en évaluant la quantité de morphotypes par champ d’immersion dans l’huile de 1 à 4+ concernant le nombre de morphotypes Lactobacillus spp., G. vaginalis et de morphotypes Mobiluncus spp. (tableau 1).10,11 Un score total de 7 à 10 est classé comme VB. 10,12

Score Morphotypes Lactobacillus Morphotypes G. vaginalis Morphotypes Mobiluncus
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
3 1+ 3+
4 0 4+

Tableau 1. Système de notation Nugent ; 0-3 = microflore normale, 4-6 = microflore intermédiaire, 7-10 = VB.10

Le score Nugent après coloration de Gram a une sensibilité plus élevée que les critères d’Amsel (89 % contre 70 %), la sensibilité des critères d’Amsel allant de 37 % à 70 %.11,13 Cependant, les critères d’Amsel ont une spécificité plus élevée (94 % contre 83 %).13 Certains cliniciens préfèrent utiliser ces méthodes parce qu’elles sont relativement rapides et qu’un diagnostic peut être posé lors de la visite au cabinet.12 Cependant, les données suggèrent que les cliniciens n’évaluent pas systématiquement tous les critères ou peuvent diagnostiquer de manière incorrecte la VB en raison d’un manque de temps ou de compétences.12

Dans une étude, 25 échantillons de flore sur 163 (15 %) provenant de femmes enceintes ont été confirmés comme ayant une VB par l’un ou l’autre des critères d’Amsel et du score de Nugent.14 Dix de ces échantillons ont eu des résultats contradictoires : cinq échantillons classés comme VB par le score de Nugent étaient normaux selon les critères d’Amsel et cinq échantillons classés comme VB par les critères d’Amsel ont été classés intermédiaires par le score de Nugent.14 Cela démontre clairement qu’aucun des deux tests n’est suffisant à lui seul pour diagnostiquer avec précision la VB.

Test moléculaire de VB et test PCR multiplex

Les techniques de diagnostic moléculaire sont très performantes et permettent l’identification de divers pathogènes par la détection de leurs acides nucléiques. Ces techniques présentent des avantages par rapport aux tests basés sur la microscopie car elles sont objectives, elles peuvent détecter des bactéries difficiles, elles permettent une quantification et sont idéales pour les prélèvements vaginaux auto-prélevés.12

Les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN), tels que la PCR, sont capables de déceler même un unique organisme dans un échantillon. Les tests PCR ont à la fois une sensibilité (100 %) et une spécificité (93 %) élevées.14 Malgré son efficacité à diagnostiquer des échantillons normaux ou de VB, le score Nugent n’est pas aussi fiable lors du diagnostic de la flore intermédiaire.15,16 Les tests PCR montrent que la flore intermédiaire peut avoir un profil moléculaire plus proche de celui de la VB que des échantillons normaux.17 La quantification par PCR des agents pathogènes associés à la VB définit clairement une VB reproductible et standardisée au niveau moléculaire, quelles que soient les caractéristiques cliniques et microscopiques de la flore vaginale.14

La composition polymicrobienne de la VB met en évidence la nécessité d’amplifier plus d’une séquence cible pour un diagnostic correct. Il est important que plusieurs agents pathogènes trouvés dans la microflore de la VB et leur quantité soient détectés. Chez les femmes atteintes de VB, une moyenne de 11,1 espèces ont été détectées, tandis que les femmes sans VB présentaient une moyenne de 3,6 espèces (P=0,0001).18 La détection de BVAB-2 ou de Megasphaera-1 avait une sensibilité de 95,9 % et une spécificité de 93,7 % en utilisant le score de Nugent comme point de référence.18

C’est ce que les tests PCR multiplex quantitatifs permettent.12 Si elles sont ciblées seules pour le diagnostic, différentes espèces bactériennes associées à la VB ont des valeurs prédictives positives (VPP) variables.12 Cependant, la détection combinée de plusieurs espèces bactériennes différentes peut améliorer les caractéristiques du test pour le diagnostic de la VB. Les tests PCR multiplex permettent également d’utiliser une approche syndromique ciblée. Comme la vaginose bactérienne partage des symptômes avec d’autres infections vaginales causées par d’autres micro-organismes, les tests multiplex permettent de tester plusieurs agents pathogènes susceptibles d’être à l’origine de symptômes communs.

Références

  1. Zuckerman A, Romano M. Clinical Recommendation: Vulvovaginitis. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 2016;29:673-679.
  2. Goje O, Munoz JL. Vulvovaginitis: Find the cause to treat it. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2017;84:215-224.
  3. Peebles K, Velloza J, Balkus JE, et al. High Global Burden and Costs of Bacterial Vaginosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases 2019;46:304-311. Disponible sur : https://journals.lww.com/00007435-201905000-00005.
  4. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High Recurrence Rates of Bacterial Vaginosis over the Course of 12 Months after Oral Metronidazole Therapy and Factors Associated with Recurrence. The Journal of Infectious Diseases 2006;193:1478-1486. Disponible sur : https://academic.oup.com/jid/article-lookup/doi/10.1086/503780.
  5. Chen X, Lu Y, Chen T, et al. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2021;11.
  6. Hainer BL, Gibson M v. Vaginitis. American family physician 2011;83:807-15. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21524046.
  7. Qi W, Li H, Wang C, et al. Recent Advances in Presentation, Diagnosis and Treatment for Mixed Vaginitis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2021;11.
  8. Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, et al. Diagnostic Value of Amsel’s Clinical Criteria for Diagnosis of Bacterial Vaginosis. Global Journal of Health Science 2014;7. Disponible sur : http://www.ccsenet.org/journal/index.php/gjhs/article/view/39836.
  9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. The American Journal of Medicine 1983;74:14-22.
  10. Nugent, RP, Krohn MA, Hillier3 SL. Reliability of Diagnosing Bacterial Vaginosis Is Improved by a Standardized Method of Gram Stain Interpretation.; 1991.
  11. Sha BE, Chen HY, Wang QJ, et al. Utility of Amsel Criteria, Nugent Score, and Quantitative PCR for Gardnerella vaginalis , Mycoplasma hominis , and Lactobacillus spp. for Diagnosis of Bacterial Vaginosis in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women. Journal of Clinical Microbiology 2005;43:4607-4612. Disponible sur : https://journals.asm.org/doi/10.1128/JCM.43.9.4607-4612.2005.
  12. Coleman JS, Gaydos CA. Molecular Diagnosis of Bacterial Vaginosis: an Update. Kraft CS, ed. Journal of Clinical Microbiology 2018;56. Disponible sur : https://journals.asm.org/doi/10.1128/JCM.00342-18.
  13. Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, et al. Validity of the Vaginal Gram Stain for the Diagnosis of Bacterial Vaginosis.
  14. Menard J-P, Mazouni C, Fenollar F, et al. Diagnostic accuracy of quantitative real-time PCR assay versus clinical and Gram stain identification of bacterial vaginosis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2010;29:1547-1552. Disponible sur : http://link.springer.com/10.1007/s10096-010-1039-3.
  15. Larsson P-G, Carlsson B, Få L, et al. Diagnosis of bacterial vaginosis: need for validation of microscopic image area used for scoring bacterial morphotypes. Sex Transm Infect 2004;80:63-67. Disponible sur : http://sti.bmj.com/.
  16. Libman MD, Kramer M, Platt R. Comparison of Gram and Kopeloff stains in the diagnosis of bacterial vaginosis in pregnancy. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2006;54:197-201.
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  18. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, et al. Targeted PCR for Detection of Vaginal Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis. Journal of Clinical Microbiology 2007;45:3270-3276. Disponible sur : https://journals.asm.org/journal/jcm.

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